大家好，我是李医生。李医生讲病例

男性，42岁，还是叫老王吧。

这天早晨，老王无端端的左侧口角老是流口水，感觉嘴巴合不拢一样。

除了左侧嘴角流口水，还有一件事让老王惊恐。那就是喝水容易呛咳。

热气腾腾的大馒头，老王肚子饿的哇哇叫，勉强张口咬了一口，却怎么使劲似乎都吞不下去。

似乎真的出大事情了。

老王又尝试喝了口水，嘴刚到舌头，正准备下咽，又是一顿猛咳，眼泪都出来了。估计时有部分水分呛入了气管，否则不会有这么剧烈的反应。

赶紧打电话叫120。

急诊科医生听完家属的描述，又仔细检查了老王。老王这时候除了很紧张、焦虑，别的看不出大问题，心电监护看到血压、呼吸都是正常的，心率偏快，110次/分，可能跟紧张有关。

伸舌头出来看看。如果是中风了，那么患者的舌头伸出来可能会偏向一侧，而不是居中，正常人的舌头伸出来是居中的。

人体大脑控制机体所有有意识的活动。舌头肌肉也是受大脑控制的，如果大脑中风了，又刚好损伤到了控制舌头运动这块区域，那么舌头就会偏向一侧。

老王的舌头伸出来了，这吓坏了他老婆。因为他的舌头不是居中的，而是偏向右侧。这跟医生说的一模一样。

医生，这样就能确定是中风了吗？老王说话也有点不利索了。

急诊科医生也说，怕是脑血管意外（中风），得做头颅CT检查。

老王有高血压4-5年了，平时血压控制的也不是很好，突然发生说话不利索、口角流口水、饮水呛咳，伸舌又不是居中的，这不得不让人警惕是脑血管意外。

但老王也有一些让急诊科医生想不通的情况，那就是由始至终老王都是清醒的，四肢肌力都是正常的，没有偏瘫，肢体连乏力都没有，感觉四肢还是正常的，而且查体发现一些神经系统体征都是阴性的，不像典型的脑血管意外表现。

不管如何，先做头颅CT肯定是正确的。

开了单，规培医生推着老王就去CT室。

结果很快出来了。

没有脑出血。

这个结果出乎急诊科医生意料。

没有脑出血，不代表没有问题。有可能会有脑梗塞。急诊科医生告诉老王和他老婆。

脑梗塞也是中风么？

是的。急诊科医生说，脑出血就是脑袋的血管爆裂了，血液直接流出来涂抹在大脑组织上，对大脑组织产生压迫刺激等，而且大脑组织会缺血缺氧，迅速坏死，从而发生一系列功能障碍。

而脑梗塞，是大脑血管狭窄堵塞了，血液过不去，那么这部分脑组织就会因为缺血缺氧而发生坏死，但这个过程比较缓慢一些，比脑出血要慢，24-48小时后，这部分缺血的脑组织水肿坏死地明显了，CT才看得出来。

老王顿时又悲凉了许多。

神经内科医生也过来了，是急诊科医生请的会诊。

神经内科医生看了片子后，不排除有大面积脑梗塞，可以先住院观察治疗，明天后天再复查头颅CT，或者到时候直接做MRI会看的清晰一些。

那就住院吧。

住入神经内科，医生给的入院诊断是脑梗死、高血压。这种病在神经内科太常见了。而且每个脑梗死病人的症状体征都不相同，有些是说不了话，有些是动不了手脚，有些直接就昏迷了，还有一些是像老王这样，吞咽困难、饮水呛咳。

你这种情况叫做球麻痹，神经内科医生给老王解释。

人体大脑有很多部分，其中一部分叫做脑干，脑干是非常重要的，可以说是生命的中枢，是大脑的大脑。脑干又可以分为延髓、脑桥、中脑三部分。延髓的外观看起来像个球，圆圆的，所以也会叫做延髓球，在延髓球里面有很多神经核团，控制人体的呼吸、吞咽、咳嗽等功能，当脑干中分刚好损伤到这些核团（神经细胞组织）时，人体就会出现吞咽困难、饮水呛咳、发音障碍等症状，我们叫这个为延髓麻痹，也叫球麻痹。

你现在这个表现，是比较典型的球麻痹。

没关系，我们可以先给你静脉用些营养物质，饿不了的。医生笑着说。

到第二天，老王的症状还是没有改善，甚至有加重的趋势，口水哇哇流，更加喝不了水了，整个人都很虚弱了。感觉手脚没以前有力了。

这不对劲啊。

不单止老王老婆这么想，神经内科医生也开始警惕了。因为查体发现右上肢肌力似乎减弱了，只有4级（正常有5级）。

赶紧推过去复查一个头颅CT，还把MRI一起做了，把血管也看了。

报告出来了，没有脑出血，没有脑梗塞！

这不像一个脑血管意外患者的表现啊，颅脑CT/MRI检查已经否定了脑血管意外的诊断了！

那会是什么问题呢？

没有过多的时间让神经内科医生思考了。因为患者下午症状更明显了，如果这时候还守着脑血管意外这个诊断不放，那么神经内科医生就太蠢了。

一个正常的三甲医院医生，当然不会这么愚蠢。

患者饮水呛咳、吞咽困难、发音障碍、张口困难，还会有什么疾病导致呢？肯定是神经系的疾病，那会是什么么？神经内科自己的几个医生紧急召集讨论了起来。

别搞不好是个狂犬病啊。

卧槽！

狂犬病，的确又会有饮水呛咳、恐水等表现，患者既然不是脑血管意外，那就只能考虑这些少见的原因了。

大家一听到这个疾病都颤抖了。如果患者真的是狂犬病，那么现在这么明显的症状，肯定是已经发病了，而且可能是病程的中后期了，所剩时日无多了，患者肯定会迅速因为呼吸衰竭而死亡。

而且死亡之前肯定会异常恐怖。

赶紧去确认一下，科主任沉着声音说。看看患者到底有没有狗咬病史，有没有伤口，有没有及时注射疫苗等等。另外，我们把感染科也请了看看吧。

狂犬病，多数人都是曾经听说过。没几个人亲眼见到过。一旦见过一例，真的是终身难忘。病人异常恐水，一旦听到水声，或者见到水，都会发生喉头痉挛，即便患者很口渴，口唇干裂，很想喝水，都没办法吞咽的下去这口水。因为这个病毒侵犯了神经，大脑一联想到水，都会觉得有快要窒息的感觉，所以会有喉头痉挛，所以恐水。

管床医生过去问了老王的老婆，最近有没有被狗咬过。

老王老婆回忆了一下，说2个月前被小狗蹭了蹭皮肤。

完了。

管床医生有点绝望了，私底下告诉他老婆，说现在怀疑狂犬病。然后把狂犬病的发病经过、典型临床表现告诉她。

她听后也是大惊失色。从来没有报道过狂犬病活下来的。

管床医生这个时候说这个话似乎不是很妥当，但他也是为了提前告知以避免后期不必要的麻烦。

但这句话直接把她吓傻了。

她喃喃道，不会啊，我们，我们当时有打疫苗的啊，当时就打了的啊，还打了三次，打够的了啊.....她嘴唇发抖，已经开始语无伦次。

很快，感染科主任过来了。

听到怀疑有狂犬病的患者，感染科主任挂了电话就过来了。

狂犬病并不会传染人，所以大家不要害怕。感染科主任说。而且，如果打过疫苗的话，一般都不会再发病的了啊，他也莫名其妙。除非损伤特别严重，疫苗接种不及时，或者，呵呵，他苦笑了几下，或者是碰到了假的疫苗。

感染科主任了解了基本病情后，就到床旁看看病人。

他首先问了患者当时被狗咬的伤口，家属说是右下肢，撩起裤腿，早就没有痕迹了。

当时咬地也不厉害，只是破了点皮。老王老婆跟感染科主任说。

感染科主任嗯了一声，没说话。

老王说手臂很痛，手脚活动都不方便了现在。

两个主任都在。

感染科主任抬起患者的手臂，患者现在整个手臂肌肉都是僵硬的。而且脸上表情有些古怪。

张口嘴巴给我看看，感染科主任跟患者说。

患者听到指令后，努力想张口嘴巴，却最大只能张开不到2cm。

再努力点，再大一点。感染科主任鼓励他。

患者拼命张口嘴巴，却无论如何都打开不了嘴巴了。冷不防口水又流了出来。

感染科主任仔仔细细再检查了患者身体，让患者脱下袜子。

突然看到左侧小脚趾那里有个结痂，大概2cm长。感染科主任不动声色，问患者，这是什么时候受的伤，怎么受的伤。

患者还没来得及回答，他老婆就搭口了，说是1个多星期前做木工时，被木屑扎伤了。当时还简单消毒了。

感染科主任盯着这个结痂，良久不语。突然转过身来，让神经内科主任看，说这可能是疾病的源头。

神经内科主任恍然大悟，说了三个字：

破伤风？！

神经内科马上联想到了破伤风，但并不确定，所以语气中有惊讶，同时透露出一丝怀疑。

感染科主任望着病人，说不大可能是狂犬病，患者这个狗咬的伤口很小很小，仅仅破了皮肤，而且当时按照规定流程接种了狂犬疫苗，不可能再有狂犬病，我们要相信这一点。

最关键的是，我见过不少狂犬病发病患者，没见过口这么僵硬的，你看患者整个口腔都是张不开的了，患者除了有张嘴困难，还有颈部、手臂、腿部肌肉痉挛，肌肉都绷得紧紧的，我一碰他他的肌肉就蹦的紧紧地，非常紧张、容易激动。

神经内科主任静静地听，不时点头。

感染科主任继续说，你看患者这个面容，是破伤风典型的苦笑脸了。由于脸部肌肉痉挛，导致眉头紧皱、嘴角下缩，看起来像苦笑一样。

管床医生听后，犹如醍醐灌顶。对眼前感染科主任钦佩不已。问感染科主任，老师您认为患者左边小脚趾这里是病毒入侵的源头？

感染科主任点点头，说应该是。这里虽然结痂了，但里面可能还是有问题的，破伤风杆菌是厌氧菌，最讨厌氧气，有氧气在它是无法存活的，所以一般都是在一些很深很长的伤口才会生长，但脚趾这里，伤口估计不浅，而且结痂了，里面说不定就有无氧环境，它可以借助里面的神经作为跳板，顺势直入脊髓运动神经元，造成脊髓神经损伤，从而导致身体多处肌肉紧张、痉挛。最先开始的是咀嚼肌紧张发硬，患者无法咬碎食物无法吞咽，后来是面部肌肉、颈部肌肉，最后可以有呼吸肌肉痉挛而窒息死亡......

当时伤口是有点深，我们自己处理了，但是也结痂了啊，没想到会有破伤风。

你们当时去医院打破伤风抗毒素了吗？神经内科主任问。

没有，以为是小问题。

那怎么确诊就是破伤风呢？管床医生问。

感染科主任微微笑，说没有实验室检查，没有抗原，没有抗体，什么检查都没有。这个回答让管床医生很纳闷。

那怎么确诊？他继续问。虽然看起来很像，但.....他欲言又止。

凭我们的眼睛来确诊。

这句话一出，包括神经内科主任在内都感到好奇。

感染科主任继续说，破伤风诊断靠的就是明确的外伤史和典型的临床表现，等到患者出现角弓反张的时候，估计大家都会诊断了。所谓的角弓反张，就是人像虾一样弓曲起来了，不是向前弓，而是向后弓（如下图），那是因为腹壁的肌肉、背后的肌肉同时僵硬痉挛，因为背后的肌肉更加发达有力，所以整个身体会向背后弓起来，像拉满弦的弓一样。

依我看，患者就是一个破伤风可能性最大，而不是狂犬病。感染科主任最后给出了自己的意见。

这个意见可谓是决定患者生死的。如果患者是狂犬病，那么估计活不了几天了，因为狂犬病已经发病了。但如果患者是破伤风，那么就还有回转的余地。虽然破伤风死亡率也可能高达50%以上，但只要及时处理，还是可能存活下来的。

这对于患者和家属来说，无疑是天大的好消息。

一个即将死亡的患者，突然你伸给他一个灵丹妙药，那是什么感觉，估计只有当事人才能深刻体会，旁人无法感同身受。

为寻求一个安静稳定的治疗环境，也考虑到患者需要使用较大剂量镇静药、镇痛药、肌肉松弛药，甚至可能需要做气管插管、气管切开、或者上呼吸机治疗，患者最终请了icu主任会诊，送去ICU加强监护治疗。

当天迅速用了大剂量免疫球蛋白，目的是中和还没有跟神经结合的破伤风毒素，尽可能降低损伤。同时再次在麻醉下敞开患者左下肢小脚趾旁的伤口，恢复有氧环境，阻碍破伤风杆菌生长。

接下来就是等待。

时间又过去了5天，患者还是安静的躺在icu病房，没有死亡。所有人都松了口气。

如果是狂犬病，患者早已经死掉了。狂犬病一旦发病，没有人能挺过5天。

这是教科书告诉大家的。

现在好了，患者明确是破伤风了。有明确的受伤病史，时间也符合，受伤10天左右发病，不是脑血管意外，有明显的肌肉痉挛、吞咽困难等等，更重要的是，感染科主任认为他有典型的苦笑面容，这是诊断的关键之一。

住icu30天，整整一个月，患者终于活了过来。

骨瘦如柴，但命还在。

活着，真好。

这个患者之所以会发生破伤风，就是脚上这个小伤口。破伤风杆菌在泥土上、生锈的铁钉上、木屑上等等都有踪迹，对环境适应性很强。但破伤风杆菌是厌氧菌，无氧环境特别容易生存，如果伤口很深、口子很小，那么里面就容易形成无氧环境，假如带入了破伤风杆菌，那就容易导致感染。破伤风杆菌会分泌外毒素，主要是痉挛毒素，这些毒素侵入神经，就会导致肌肉痉挛，出现上述患者的一系列表现。

破伤风能预防么？能！彻底对伤口进行清创，改善局部循环，杜绝缺氧环境，是预防破伤风的重要关键。此外，我国现行的计划免疫疫苗接种已经包括了破伤风免疫注射（比如百白破疫苗），注射后能产生稳定的免疫力。如果之前没有打过疫苗，那么在受伤后尽快皮下注射破伤风抗毒素（TAT）也有预防作用。