【定点医药机构哪些行为属于违法违规使用医疗保障基金的行为和骗取医疗保障基金的违法行为？如何处罚？】中国农业银行洛阳分行·医保政策面对面活动热点问题解答之十四

中国农业银行洛阳分行·医保政策面对面活动启动后，群众关注咨询的热点问题较多，本期我们就人们咨询最多的问题进行解读——定点医药机构哪些行为属于违法违规使用医疗保障基金的行为和骗取医疗保障基金的行为？如何处罚？

中国农业银行洛阳分行·医保政策面对面活动由市医疗保障局和《洛阳晚报》联合举办，中国农业银行洛阳分行冠名，收集并整理了群众关心的热点问题，希望通过专家解答，让群众更好地理解医保政策、享受医保惠民待遇。

问：定点医药机构哪些行为属于违法违规使用医疗保障基金的行为？如何处罚？

答：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

1、分解住院、挂床住院；

2、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3、重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7、造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

问：定点医药机构哪些行为属于骗取医疗保障基金的违法违规行为？如何处罚？

答：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

1、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3、虚构医药服务项目；

4、其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

温馨提示：2023年，城乡居民参保需缴费380元，国家给每位参保居民补贴不低于640元。2023年9月至12月缴费，2024年1月1日至12月31日享受待遇，未在集中缴费期内参保缴费的，不再受理补缴。

更多关于城乡居民基本医疗保险参保缴费问题，您可拨打12345或扫码关注“洛阳医保”微信公众号咨询。